地域のめざす理想像

切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築を推進する

●医療・介護関係者の多職種協働によって、患者・利用者・家族の日常の療養生活を支援することで、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が住み慣れた場所で生活が出来るようにする。
●入退院の際に、医療機関、介護事業所等が協働・情報共有を行うことで、一体的でスムーズな医療・介護サービスが提供され、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、希望する場所で望む日常生活が過ごせるようにする。
●医療・介護・消防（救急）が円滑に連携することによって、在宅で療養生活を送る医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者の急変時にも。本人の意思も尊重された対応を踏まえた適切な対応が行われるようにする。
●市民が在宅での看取り等について十分に認識・理解をした上で、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、人生の最終段階における望む場所での看取りを行えるように、医療・看護関係者が、対象者本人（意思が示せない場合は、家族）と人生の最終段階における意思を共有し実現できるように支援する。

�@現状分析・課題抽出・施策立案（計画）

１）地域の医療・介護の資源の把握

○在宅医療社会資源一覧表（ケアマネジャー用）配布
○在宅医療介護連携事業所マップ作成、配布

２）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

各部会で課題解決に取り組む
○在宅医療連携部会 年６回開催（偶数月 第4木曜日　14時30分〜15時30分）
○医療介護連携部会 年６回開催（奇数月 第3月曜日　17時〜18時）
　テーマ：「看取り、在宅医療における多職種連携について」

３）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進

○病院から在宅への連携ネットワーク構築
○在宅医療介護連携勉強会（ピアプラス）年３回開催（5月・9月・1月　第２木曜日　18時〜19時）

�A対応策の実施

１）在宅医療・介護連携に関する相談支援

○在宅医療・介護連携を支援する相談窓口の活用
○医師会訪問看護ステーションでの相談・相談の充実
○地域包括支援センターとの連携強化

２）地域住民への普及啓発　（※のどちらかを実施予定）

○自治会単位の出前講座の開催「そこが知りたい在宅医療」※
内容：医師の講話、寸劇、座談会　年２会開催
開催場所：山川町・鴨島町
○公開講座の開催「そこが知りたい在宅医療」※
開催方法：ケーブルテレビ２社にて放送
内容：対談（在宅医療と介護について市民からの質問）、事例紹介
○「在宅医療・介護」についての取組を啓発（市広報紙、ホームページの活用）
○「在宅医療・介護」についてのリーフレット配布
○エンディングノートの周知、配布
〇意思確認シート「もしものお話」の活用

３）医療・介護関係者の情報共有の支援

○連絡ノートを活用し、多職種の情報共有、連携をとる
○ホームページの活用
○介護支援専門員連絡会での情報提供
○地域連携シートの利用の充実、利用状況の確認及び修正
○在宅での看取りについてのパンフレットの活用

４）医療・介護関係者の研修

【在宅医療連携部会】
○研修会：「在宅支援における終末期の看取りについて」
○在宅医療介護連携研修会（ピアプラス）：事例検討、勉強会、意見交換
【医療介護連携部会】
○医療介護連携研修会　年４回開催（８月・10月・12月・２月　第３月曜日　18時〜19時）
　テーマ「終末期の在宅の過ごし方」

�B対応策の評価及び改善