平成26年度

ア．地域の医療・介護サービス資源の把握

平成26年10月アンケート実施
対象：医療機関および薬局、介護サービス施設
　　　医科：46　歯科：25　薬局：14　介護サービス施設：107

イ．在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

協議会で検討（9月11日・10月23日）
課題と解決策シート作成

ウ．切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進

多職種協働による在宅チーム医療専門職研修会の開催（保健所主催）

エ．医療・介護関係者の情報共有の支援

・TRITRUSシステム導入の検討
・退院支援ルールの検討（1月6日・28日、2月24日）
　平成27年3月1日より退院支援手引きの活用を開始
・在宅医療ホームページ作成

オ．在宅医療・介護連携に関する相談窓口

相談窓口の設置検討（医師会訪問看護ステーション）

カ．在宅医療・介護関係者の研修

キ．地域住民への普及啓発

在宅医療フォーラム：平成27年2月22日(日）10：00〜11：30　吉野川市鴨島公民館
吉野川市広報：フォーラムの案内および報告

ク．二次医療圏内・関係市区町村の連携

徳島保健所（東部�T保健医療圏）退院支援の手引きの運用

在宅医療・介護連携協議会

協議会開催：６回
医師会担当者会議：５回

平成27年度

ア．地域の医療・介護サービス資源の把握

関係者間で共有が可能とするための資料作成
資源マップの作成
医療機関・介護サービス事業所等の町村別一覧表の作成
市内全世帯（１万８千部）配布

イ．在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

・課題解決策への取り組み
　退院支援の手引き活用とその課題について
　在宅医療介護研修会の開催

ウ．切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進

・在宅支援診療所機能の強化
・後方支援病院を確保し、診療所との関係を確保する
・急変時の診療医療機関の確保

エ．医療・介護関係者の情報共有の支援

・情報共有ツール導入支援と活用状況の把握
・TRITRUSシステム研修会開催（4月16日、6月18日）
・退院支援手引きの検証（10月アンケート調査）
・医師会ホームページへの掲載、市ホームページへ関連リンク掲載

オ．在宅医療・介護連携に関する相談支援

・相談窓口の運営
・医療介護関係者からの相談への対応
・地域包括支援センターとの連携

カ．在宅医療・介護関係者の研修

・認知症多職種協働研修会（２回シリーズ）
　第1回　7月10日（金）　19:00〜21:00
　第2回 11月13日（金）　19:00〜21:00
・在宅医療介護連携　多職種協働研修会　平成28年3月10日（木）14：00〜16：00
　「地域包括ケアシステム」の実現にむけて
　　在宅・医療機関・施設を結ぶ地域連携パスについて
　　香川県綾川町国民健康保健陶病院　院長　大原　昌樹　先生

キ．地域住民への普及啓発

・在宅医療フォーラム：平成27年10月18日(日）10：00〜12：00　吉野川市アメニティセンター
　テーマ：「いくつになっても笑顔で過ごせるスマイルプラン」
・介護予防講演会：平成28年1月18日(日）13：00〜15：00　吉野川市鴨島公民館
　〜介護の経験から思うこと〜　講師：綾戸智恵氏

ク．二次医療圏内・関係市区町村の連携

東部�U保健医療圏域での連携
　退院支援ルールの活用

在宅医療・介護連携協議会

協議会開催：４回
医師会担当者会議：４回

平成28年度

ア．地域の医療・介護サービス資源の把握

・吉野川市在宅医療介護連携事業所マップを活用：500部修正して使用
・医師会ホームページなどで情報を公開して在宅医療の普及をすすめる。
　地域の医療介護の関係者が紹介先や協力医療機関を選択、連絡できる。
・新規事業者にアンケート調査・ホームページ掲載

イ．在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

・在宅医療連携部会（６回開催）
　看取りについて課題の抽出と対応の検討
　部会メンバー：医師・歯科医師・看護師・介護支援専門員・地域連携室・介護福祉士
　　　　　　　　福祉用具専門相談員・地域包括支援センター(14名)
・医療介護連携部会
(1)慢性心不全患者の支援について課題の抽出と対応の検討（２回開催）
　部会メンバー：吉野川医療センター：病棟、外来、連携室の看護師、訪問看護師、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　薬剤師、管理栄養士
　　　　　　　　在宅：訪問看護師、介護支援専門員、病院連携室SW、介護福祉士、
　　　　　　　　　　　地域包括支援センター(13名)
(2)慢性腎不全患者の支援について課題の抽出と対応の検討（４回開催）
　部会メンバー：吉野川医療センター：病棟、外来、連携室の看護師、薬剤師、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理栄養士、理学療法士
　　　　　　　　腎センター：看護師、臨床工学士
　　　　　　　　在宅：訪問看護師、介護支援専門員、訪問リハビリ理学療法士、介護福祉士
　　　　　　　　　　　介護タクシー業者、国保年金課管理栄養士、地域包括支援センター(27名)

ウ．切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進

・急性期病院・回復期病院と退院時から在宅医療介護への連携のネットワーク構築
　施設→急性期病院→慢性期病院→在宅へのネットワーク
　慢性心不全、慢性腎不全患者の在宅支援ネットワーク

エ．医療・介護関係者の情報共有の支援

・TRITRUSシステム運用状況の把握：今年度末で運用終了
・医療介護の連携検討部会を新設
　在宅医療連携部会：６回開催　　医療介護連携部会：５回開催
・地域連携クリティカルパス作成
　吉野川医療センター看護情報提供書・地域連携情報提供書
　吉野川市入院時情報提供シート（施設→病院）

オ．在宅医療・介護連携に関する相談窓口

・相談窓口の活用（医師会訪問看護ステーション・地域包括支援センター）
・医師会ホームページの活用

カ．在宅医療・介護関係者の研修

・在宅医療連携部会
　(1)講演会「緩和ケアから学んだこと〜リビングウィル〜」
　　平成28年5月12日　19:00〜21:00　於：セントラルホテル鴨島
　　講師：近藤内科病院　近藤　彰先生　参加者：114名
　(2)研修会「摂食・嚥下困難者への食事介助」
　　平成28年6月30日　19:00〜21:00　於：吉野川医療センター
　　講師：摂食・嚥下障害看護認定看護師　参加者：150名
　(3)研修会「皮膚・排泄ケアについて」
　　平成28年10月13日　19:00〜21:00　於：吉野川医療センター
　　講師：皮膚・排泄ケア看護認定看護師　参加者：78名
　(4)研修会「在宅での口腔ケアについて」
　　平成29年1月19日　19:00〜21:00　於：吉野川市役所東館
　　講師：山口歯科クリニック　山口貴功先生　参加者：59名
　(5)研修会「口腔ケアの実技指導」
　　平成29年3月22日　19:00〜21:00　於：吉野川市役所東館
　　講師：徳島県歯科衛生士会　参加者：49名
・医療介護連携部会
　「心不全患者への退院指導について」
　　平成28年9月27日　19:00〜21:00　於：吉野川医療センター
　　講師：吉野川医療センター：医師、看護師、薬剤師、管理栄養士　参加者：113名

キ．地域住民への普及啓発

講演会　「リビングウィル〜自分らしい最期を迎えるために〜」
　平成28年11月23日(水）9：00〜11：30　於：セントラルホテル鴨島
　講師：近藤内科病院　近藤　彰先生　参加者：103名

ク．在宅医療介護連携に関する関係市区町村の連携

・徳島県域全体での退院支援の手引き活用
　地域包括ケア会議にて退院支援の手引きの説明
・医療と介護の連携に関するアンケート（6月、12月）：保健所で実施

在宅医療・介護連携協議会

協議会開催：３回
医師会担当者会議：２回

平成29年度

ア．地域の医療・介護の資源把握

・必要なサービス資源の把握…住民アンケート(第7期ニーズ調査)
・在宅医療、介護連携事業所マップは修正して活用　平成30年度には作成予定
　医師会ホームページへの掲載
　新規事業所へのアンケート

イ．在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応の検討

各部会で課題解決の取り組み
・在宅医療連携部会(看取りについて)　年６回開催
　4/20, 6/22, 8/24, 10/26, 12/21, 2/22
・医療介護連携部会(慢性腎不全患者の在宅での支援について)　年６回開催
　5/23, 7/25, 9/26, 11/28, 1/23, 3/27

ウ．切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進

・病院から在宅への連携ネットワーク構築
　透析患者の在宅支援ネットワークづくり

エ．医療・介護関係者の情報共有の支援

・介護ノート作成で患者情報の共有
　介護ノート配布数　居宅介護支援事業所　市内(612) 市外(3) 包括(2)
・ホームページの活用(施設・在宅の定員等)
・医療、介護の連携検討部会で地域連携シートの作成
　【在宅医療連携部会：在宅での看取りについてのパンフレット作成】
　【医療介護連携部会：慢性腎不全患者の在宅での支援について】
　　「透析療養生活支援シート」と「透析療養情報提供シート」の作成活用

オ．在宅医療・介護連携に関する相談支援

・在宅医療、介護連携を支援する相談窓口の活用
　医師会訪問看護ステーションでの相談　相談実績の充実
　地域包括支援センターの相談充実　他機関との連携強化

カ．医療・介護関係者の研修

【在宅医療連携部会】
・ストーマケアについて：9月28日 参加者56名
・訪問介護員対象に慢性腎不全への食事指導(調理実習)：11月29日 参加者18名
・看取り研修会　医師　看護師：1月18日 参加者72名
【医療介護連携部会】
　〇慢性腎不全患者の在宅支援の研修会
　 第１回 医師(透析患者の現状) 看護師(チーム医療)： 4月25日 参加者144名
　 第２回 医師(病態と合併症) 看護師(日常生活管理)： 7月 4日 参加者129名
　 第３回 医師(透析治療) 臨床工学技士(シャント管理)： 8月22日 参加者128名
　 第４回 管理栄養士(食事療法) 薬剤師(薬物療法)：10月24日 参加者126名
　 第５回 理学療法士(運動療法) 看護師(フットケア)： 2月27日 参加者108名

キ．地域住民への普及啓発

・自治会単位の出前講座の開催「そこが知りたい在宅医療」
　〇第１回 医師(在宅医療の講話) 座談会(在宅医療について)
　　 5月18日：山瀬公民館 参加者27名
　　 6月 8日：上浦公民館 参加者53名
　　出前講座に参加したメンバー
　　(医師・歯科医師・看護師・ケアマネ・薬剤師・管理栄養士・訪問介護・包括)
　〇第２回 管理栄養士(高齢者の栄養) 座談会(終活・介護・口腔ケア・運動・栄養)
　　11月 2日：山瀬公民館 参加者17名
　　11月16日：上浦公民館 参加者29名
　　出前講座に参加したメンバー
　　(医師・歯科医師・看護師・ケアマネ・理学療法士・管理栄養士・訪問介護・包括)

ク．在宅医療・介護連携に関する２次医療圏内・関係市区町村の連携

退院支援の手引き活用実績の把握：地域包括ケア会議にて退院支援の手引きの説明
医療と介護の連携に関するアンケート（6月、12月）：保健所で実施
在宅医療介護連携推進事業研修会　吉野川市の取組紹介　8月25日
県主催　在宅医療介護連携推進事業の市町村担当者会議　8月28日

在宅医療介護連携推進事業協議会

協議会開催　　　　年３回（4月20日・8月24日・2月22日）
医師会担当者会議　年３回（4月13日・8月10日・2月 1日）