在宅医療・介護連携推進事業これまでの経緯

 平成26・27年度

 事業主体:吉野川市医師会、厚生労働省地域医療連携推進事業

平成26年度

ア.地域の医療・介護サービス資源の把握

平成26年10月アンケート実施
対象:医療機関および薬局、介護サービス施設
   医科:46 歯科:25 薬局:14 介護サービス施設:107

イ.在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

協議会で検討(9月11日・10月23日)
課題と解決策シート作成

ウ.切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進

多職種協働による在宅チーム医療専門職研修会の開催(保健所主催)

エ.医療・介護関係者の情報共有の支援

・TRITRUSシステム導入の検討
・退院支援ルールの検討(1月6日・28日、2月24日)
 平成27年3月1日より退院支援手引きの活用を開始
・在宅医療ホームページ作成

オ.在宅医療・介護連携に関する相談窓口

相談窓口の設置検討(医師会訪問看護ステーション)

カ.在宅医療・介護関係者の研修

キ.地域住民への普及啓発

在宅医療フォーラム:平成27年2月22日(日)10:00〜11:30 吉野川市鴨島公民館
吉野川市広報:フォーラムの案内および報告

ク.二次医療圏内・関係市区町村の連携

徳島保健所(東部T保健医療圏)退院支援の手引きの運用

在宅医療・介護連携協議会

協議会開催:6回
医師会担当者会議:5回

平成27年度

ア.地域の医療・介護サービス資源の把握

関係者間で共有が可能とするための資料作成
資源マップの作成
医療機関・介護サービス事業所等の町村別一覧表の作成
市内全世帯(1万8千部)配布

イ.在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

・課題解決策への取り組み
 退院支援の手引き活用とその課題について
 在宅医療介護研修会の開催

ウ.切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進

・在宅支援診療所機能の強化
・後方支援病院を確保し、診療所との関係を確保する
・急変時の診療医療機関の確保

エ.医療・介護関係者の情報共有の支援

・情報共有ツール導入支援と活用状況の把握
・TRITRUSシステム研修会開催(4月16日、6月18日)
・退院支援手引きの検証(10月アンケート調査)
・医師会ホームページへの掲載、市ホームページへ関連リンク掲載

オ.在宅医療・介護連携に関する相談支援

・相談窓口の運営
・医療介護関係者からの相談への対応
・地域包括支援センターとの連携

カ.在宅医療・介護関係者の研修

・認知症多職種協働研修会(2回シリーズ)
 第1回 7月10日(金) 19:00〜21:00
 第2回 11月13日(金) 19:00〜21:00
・在宅医療介護連携 多職種協働研修会 平成28年3月10日(木)14:00〜16:00
 「地域包括ケアシステム」の実現にむけて
  在宅・医療機関・施設を結ぶ地域連携パスについて
  香川県綾川町国民健康保健陶病院 院長 大原 昌樹 先生

キ.地域住民への普及啓発

・在宅医療フォーラム:平成27年10月18日(日)10:00〜12:00 吉野川市アメニティセンター
 テーマ:「いくつになっても笑顔で過ごせるスマイルプラン」
・介護予防講演会:平成28年1月18日(日)13:00〜15:00 吉野川市鴨島公民館
 〜介護の経験から思うこと〜 講師:綾戸智恵氏

ク.二次医療圏内・関係市区町村の連携

東部U保健医療圏域での連携
 退院支援ルールの活用

在宅医療・介護連携協議会

協議会開催:4回
医師会担当者会議:4回

 平成28・29年度

 事業主体:吉野川市

      地域支援事業、包括的支援事業、在宅医療・介護連携推進事業

      吉野川市医師会に委託

平成28年度

ア.地域の医療・介護サービス資源の把握

・吉野川市在宅医療介護連携事業所マップを活用:500部修正して使用
・医師会ホームページなどで情報を公開して在宅医療の普及をすすめる。
 地域の医療介護の関係者が紹介先や協力医療機関を選択、連絡できる。
・新規事業者にアンケート調査・ホームページ掲載

イ.在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

・在宅医療連携部会(6回開催)
 看取りについて課題の抽出と対応の検討
 部会メンバー:医師・歯科医師・看護師・介護支援専門員・地域連携室・介護福祉士
        福祉用具専門相談員・地域包括支援センター(14名)
・医療介護連携部会
(1)慢性心不全患者の支援について課題の抽出と対応の検討(2回開催)
 部会メンバー:吉野川医療センター:病棟、外来、連携室の看護師、訪問看護師、
                  薬剤師、管理栄養士
        在宅:訪問看護師、介護支援専門員、病院連携室SW、介護福祉士、
           地域包括支援センター(13名)
(2)慢性腎不全患者の支援について課題の抽出と対応の検討(4回開催)
 部会メンバー:吉野川医療センター:病棟、外来、連携室の看護師、薬剤師、
                  管理栄養士、理学療法士
        腎センター:看護師、臨床工学士
        在宅:訪問看護師、介護支援専門員、訪問リハビリ理学療法士、介護福祉士
           介護タクシー業者、国保年金課管理栄養士、地域包括支援センター(27名)

ウ.切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進

・急性期病院・回復期病院と退院時から在宅医療介護への連携のネットワーク構築
 施設→急性期病院→慢性期病院→在宅へのネットワーク
 慢性心不全、慢性腎不全患者の在宅支援ネットワーク

エ.医療・介護関係者の情報共有の支援

・TRITRUSシステム運用状況の把握:今年度末で運用終了
・医療介護の連携検討部会を新設
 在宅医療連携部会:6回開催  医療介護連携部会:5回開催
・地域連携クリティカルパス作成
 吉野川医療センター看護情報提供書・地域連携情報提供書
 吉野川市入院時情報提供シート(施設→病院)

オ.在宅医療・介護連携に関する相談窓口

・相談窓口の活用(医師会訪問看護ステーション・地域包括支援センター)
・医師会ホームページの活用

カ.在宅医療・介護関係者の研修

・在宅医療連携部会
 (1)講演会「緩和ケアから学んだこと〜リビングウィル〜」
  平成28年5月12日 19:00〜21:00 於:セントラルホテル鴨島
  講師:近藤内科病院 近藤 彰先生 参加者:114名
 (2)研修会「摂食・嚥下困難者への食事介助」
  平成28年6月30日 19:00〜21:00 於:吉野川医療センター
  講師:摂食・嚥下障害看護認定看護師 参加者:150名
 (3)研修会「皮膚・排泄ケアについて」
  平成28年10月13日 19:00〜21:00 於:吉野川医療センター
  講師:皮膚・排泄ケア看護認定看護師 参加者:78名
 (4)研修会「在宅での口腔ケアについて」
  平成29年1月19日 19:00〜21:00 於:吉野川市役所東館
  講師:山口歯科クリニック 山口貴功先生 参加者:59名
 (5)研修会「口腔ケアの実技指導」
  平成29年3月22日 19:00〜21:00 於:吉野川市役所東館
  講師:徳島県歯科衛生士会 参加者:49名
・医療介護連携部会
 「心不全患者への退院指導について」
  平成28年9月27日 19:00〜21:00 於:吉野川医療センター
  講師:吉野川医療センター:医師、看護師、薬剤師、管理栄養士 参加者:113名

キ.地域住民への普及啓発

講演会 「リビングウィル〜自分らしい最期を迎えるために〜」
 平成28年11月23日(水)9:00〜11:30 於:セントラルホテル鴨島
 講師:近藤内科病院 近藤 彰先生 参加者:103名

ク.在宅医療介護連携に関する関係市区町村の連携

・徳島県域全体での退院支援の手引き活用
 地域包括ケア会議にて退院支援の手引きの説明
・医療と介護の連携に関するアンケート(6月、12月):保健所で実施

在宅医療・介護連携協議会

協議会開催:3回
医師会担当者会議:2回